Nasi klienci podczas rozmowy z agentem, a zwłaszcza przy zapoznawaniu się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (OWU) napotykają często na wyrażenia nieznane, których znaczenia nie rozumieją. Często też dane wyrażenie posiada inne znaczenie prawne niż funkcjonujące w powszechnym obiegu. A ich zrozumienie ma bardzo ważne znaczenie dla zawierającego ubezpieczenie i zorientowania się: co ubezpieczam, co obejmuje ochrona ubezpieczeniowa, jakie są wyłączenia z tej ochrony, jakie posiadam obowiązki np. przykład w zakresie zabezpieczeń i uprawnienia wynikające z umowy ubezpieczenia. Dlatego przedstawiam w skrótowej formie najważniejsze – stosowane w praktyce – wyrażenia, rzec można definicje ubezpieczeniowe, które pozwolą Wam agentom przejrzyście wyjaśnić, niektóre kwestie swoim klientom.
Strony umowy ubezpieczenia
Stronami ubezpieczenia są zawsze Ubezpieczyciel oraz Ubezpieczający.
Ubezpieczycielem jest zawsze krajowy lub zagraniczny podmiot wykonujący działalność ubezpieczeniową w zakresie ubezpieczeń osobowych (na życie) lub majątkowych. Na podstawie zawartej umowy ubezpieczenia, w zamian za zapłaconą składkę, zobowiązuje się on do udzielenia ochrony ubezpieczeniowej w razie zajścia przewidzianego w umowie zdarzenia – wypadku ubezpieczeniowego. W Polsce, są to w większości podmioty w formie spółki akcyjnej lub Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych (np. TUZ, TUW, Concordia, Pocztowe TUW, Rejent). Głównym celem TUW, jest zapewnienie na zasadach wzajemności, ochrony ubezpieczeniowej swoim członkom. Uzyskanie członkostwa jest związane z zawarciem umowy ubezpieczenia i opłaceniem – w zasadzie symbolicznej składki. Ubezpieczone w TUW osoby fizyczne lub inne podmioty (firmy, spółki) są zobowiązane do tworzenia funduszu gwarantującego bezpieczeństwo roszczeń klientów i pokrycie kosztów działania samego towarzystwa. TUW są z zasady tworzone dla obsługi określonej branży (gazownictwo) środowiska zawodowego (Rejent) lub środowiska działania (Pocztowy, Concordia). Ale istnieją także TUW otwarte na wszystkich klientów np. TUW TUZ. Agent rekomendując ubezpieczenie informuje klienta o firmie ubezpieczeniowej, w której proponuje ubezpieczenie.
Ubezpieczającym – drugą stroną umowy ubezpieczenia – jest podmiot, osoba fizyczna, osoba prawna, lub jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną, a więc także prawo do zawierania ubezpieczeń. Ubezpieczający zawiera umowę z ubezpieczycielem oraz opłaca składkę. Ubezpieczający najczęściej jest także Ubezpieczonym, czyli osobą, która jest beneficjentem danego ubezpieczenia, czyli jest (lub jej mienie) objęta ochroną ubezpieczeniową. To np. właściciel; ubezpieczający dom, mieszkanie, samochód lub odpowiedzialność cywilną. To także osoba prawna ubezpieczająca swój majątek, prowadzoną działalność itd. Ale nie zawsze ubezpieczający jest zarazem ubezpieczonym.
Może nim być inny podmiot wskazany w umowie ubezpieczenia zwany także Uprawnionym. Uprawniony ma prawo żądać spełnienia od zakładu ubezpieczeń określonego odszkodowania lub świadczenia z umowy wynikającego. Szczególnym rodzajem uprawnionego – z mocy samego prawa – jest poszkodowany, w przypadku ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Na przykład: Ubezpieczonym/Uprawnionym są dzieci ubezpieczone przez rodziców w ubezpieczeniu od następstw nieszczęśliwego wypadku, leasingodawca przy ubezpieczeniu leasingowanego mienia, bank udzielający kredytu itd.
W ubezpieczeniach osobowych uprawnionym może być Uposażony, czyli osoba wskazana imiennie w polisie do otrzymania określonego świadczenia lub, określonej jego części np. w przypadku śmierci ubezpieczonego. Ma to miejsce przy ubezpieczeniach osobowych; NNW, życiowych kapitałowych i podobnych.
Czym są Ogólne Warunki Ubezpieczenia (OWU)?
W każdym indywidualnym ubezpieczeniu – poza obowiązkowymi – spotykamy się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (OWU). OWU używane są powszechnie, stanowią wzorzec prawny dla umowy i oferty, które klient może w całości zaakceptować i zawrzeć ubezpieczenie lub wybrać innego ubezpieczyciela.
OWU to przepisy prawa określające zobowiązania obu stron umowy ubezpieczeniowej, zgodne z: przepisami Kodeksu Cywilnego i ustawą ubezpieczeniową. Dla każdego rodzaju ubezpieczenia funkcjonują odrębne OWU, które stanowią podstawę do zawierania tych ubezpieczeń. I właśnie OWU – które musi otrzymać zawsze klient, potencjalny klient poszukujący ubezpieczenia – to ten najważniejszy dokument, który powinien być dokładnie nie tylko przeczytany, ale i przeanalizowany przed zawarciem umowy.
Mało kto to jednak robi. A to tam są określone obustronne obowiązki stron umowy, zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela i wyłączenia, czyli te zdarzenia i fakty, za które ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności. To najczęściej OWU stanowią podstawę do odmowy wypłaty odszkodowań. Stąd należy je poznać, dopytać agenta przed zawarciem ubezpieczenia, aby później nie było nieporozumień i rozczarowań. Warto podkreślić, że wszelkie wątpliwości wynikające z OWU rozstrzygane są zawsze na korzyść klienta.
Ubezpieczenie wybranych czy wszystkich ryzyk (All Risk)?
Zaproponowane przez pośrednika ubezpieczenie mienia, może być zawarte w formie ubezpieczenia ryzyk nazwanych lub wszystkich ryzyk, zwanym potocznie All Risk. Ubezpieczenie według ryzyk nazwanych obejmuje tylko i wyłącznie zdarzenia z ryzyk, wymienionych w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Szczególną formą tego ubezpieczenia jest tzw. FLEXA, dziś już prawie niestosowana w praktyce, oznaczająca najmniejszą ilość ryzyk, jaka musi być ubezpieczona, aby móc zawrzeć ubezpieczenie. Ten podstawowy zakres obejmuje ściśle określone elementarne ryzyka objęte ochroną ubezpieczeniową. Nazwa powstała z pierwszych liter angielskich nazw ryzyk podstawowych obejmujących: ogień – Fire, uderzenie pioruna – Lightning, wybuch – Explosion i upadek statku powietrznego – Aircraft Crash Landing.
Dzisiejsze ubezpieczenia obejmują już po kilkanaście ryzyk i zawsze należy je sprawdzić. Często ubezpieczyciele wymieniają ryzyka podstawowe i stwarzają możliwość ubezpieczenia dodatkowego np. poprzez tzw. rozszerzenie zakresu lub włączenie odpowiedniej klauzuli. Dotyczy to najczęściej ryzyka: powodzi, trzęsienia ziemi, osuwania się ziemi i innych. Ryzyka te są włączane w razie potrzeby i możliwości ich występowania. Oczywiście składka ubezpieczeniowa z tymi ryzykami jest zawsze znacznie wyższa. Przy pomocy agenta należy zawsze analizować definicje poszczególnych ryzyk, np. powodzi, deszczu nawalnego oraz cofnięcia się wody i wtedy podejmować decyzje o ubezpieczeniu.
Coraz częściej, w szczególności przy ubezpieczeniach domów mieszkalnych stosowane jest ubezpieczenie według wszystkich ryzyk, dające znacznie szerszą ochronę – najszerszą możliwie obecnie – ochronę ubezpieczeniową. Zakres ten obejmuje wiele ryzyk: przyszłych, niepewnych, nagłych, niespodziewanych i niezależnych od woli ubezpieczającego, powodujących zniszczenie, uszkodzenie lub utratę przedmiotu ubezpieczenia. Ryzyka te muszą spełniać wymienione wyżej kryteria i nie są nazwane z imienia. Polisa pokrywa, więc wszystkie powstałe szkody, które nie zostały wyłączone w umowie ubezpieczenia. W razie powstania szkody ubezpieczony zgłasza ją do ubezpieczyciela i na nim spoczywa tzw. ciężar dowodu, czyli konieczność udowodnienia, że np. odszkodowanie się nie należy. Praktycznie, jeśli nie ma w OWU konkretnego wyłączenia to odszkodowanie się należy.
Tak, więc – pomimo że droższe – agent powinien zawsze proponować ubezpieczającemu ten system ubezpieczenia, jeśli tylko występuje. Klient może sam wybrać – po zapoznaniu się – system, według którego ubezpieczy swoje mienie.
Tajemnicza franszyza
To określenie występujące w prawie każdym ubezpieczeniu poza ubezpieczeniami obowiązkowymi oraz odpowiedzialności cywilnej. W przepisach prawa ubezpieczeniowego stosowane są w zasadzie dwie franszyzy: integralna i redukcyjna.
Franszyza integralna
Franszyza integralna, to ustalona w warunkach ubezpieczenia kwota, do wysokości, której Ubezpieczający sam ponosi ciężar szkody. Jeżeli wartość szkody przekroczy franszyzę integralną, to odszkodowanie jest wypłacane w pełnej wysokości. Na przykład: ustalono, że franszyza integralna w ubezpieczeniu domu wynosi 400 złotych. Oznacza to, że szkoda do 400 złotych nie będzie likwidowana przez ubezpieczyciela. Ale jeśli będzie wynosić np. 401 złotych, to ubezpieczyciel wypłaci w całości wartość poniesionej szkody. Uregulowanie to spowodowane jest między innymi ekonomiką ubezpieczenia i kosztami likwidacji szkody, które mogą być wyższe niż sama szkoda. Ubezpieczyciele dają możliwość zrezygnowania z tej klauzuli za dodatkową zwyżką składki, część z nich rezygnuje z jej zamieszczania, uwzględniając już to w swojej taryfie.
Franszyza redukcyjna
Natomiast franszyza redukcyjna, to ustalona kwota, która jest potrącana z każdego należnego odszkodowania. Jeżeli wartość szkody nie przekroczy wysokości franszyzy redukcyjnej to odszkodowanie nie jest wypłacane. Niektórzy ubezpieczyciele nie zamieszczają tej franszyzy, ale ustalają „udział własny w szkodzie”. Czyli wyrażoną procentowo lub kwotowo część szkody, która w przypadku wystąpienia zdarzenia objętego ochroną, będzie pokryta przez samego ubezpieczonego. Czyli instytucja ta spełnia taką samą rolę w ubezpieczeniu. Tak jak wspomniałem franszyzy mogą być wykupione przez ubezpieczającego, a niektórzy ubezpieczyciele dopuszczają możliwość ich wzajemnego zastąpienia.
Franszyzy występują także w ubezpieczeniach korporacyjnych i stanowią ważny element kształtowania wysokości składki. Ubezpieczający świadomie ustala wysoką franszyzę integralną, wiedząc, z jaką szkodą sam sobie poradzi, a składka należna jest wtedy niższa. W niektórych ubezpieczeniach technicznych, ze względu na specyfikę i bardzo wysokie sumy ubezpieczenia – np. wszystkie ryzyka budowy (CAR) lub wszystkie ryzyka montażu (EAR) franszyza integralna jest świadomie ustalana na wysokim poziomie.
dr Stanisław Kuta
Doradca Zarządu
Alwis&Secura
